La pandemia que estamos viviendo pone en tela de juicio a los sistemas de salud, al mismo tiempo que a los sistemas de protección social y en nuestro país esto ocurre en el contexto de propuestas para reformar el Estado. Esta situación debe ser tomada como una oportunidad para definir de manera participativa el sistema de salud que queremos en Paraguay. ¿Es necesaria una reforma en el sector salud? ¿qué cambios deberían darse?

Por ley, la función que tiene el Sistema Nacional de Salud (SNS) de Paraguay es la de garantizar la salud de la población, de manera universal e integral para cumplir con el derecho a la salud que está contemplado en Artículo 68 de la Constitución Nacional de 1.992. Pero en la realidad esto no se cumple, ya que el SNS no funciona como un sistema, pues los subsectores que lo componen no están coordinados ni integrados, tienen distintas modalidades de financiamiento, afiliación y provisión, lo que hace que la población reciba diferentes servicios y atenciones, según sus circunstancias económicas y de vida.

De todos los sectores del SNS, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS) es el que cubre al mayor porcentaje de la población, pues en promedio solo el 19,9% de los habitantes del país tiene seguro del Instituto de Previsión Social, según quintiles de ingreso. Sin embargo, esta situación varía ya que el 34% de la población del quintil más rico cuenta con este seguro y solo el 3,2% del quintil más pobre lo hace (EPH, 2019). Como contrapartida, son los sectores más vulnerables los que más se enferman y más mueren (Sequera, 2018).

Actualmente en América Latina (AL) se están proponiendo dos modelos de sistemas de salud: la Cobertura Universal de Salud (CUS) y el Sistema Universal de Salud (SUS). La CUS está impulsada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y el Banco Mundial (BM), ya desde los años 90 y está siendo implementada gradualmente en algunos países de América Latina. El SUS es un modelo que se está construyendo de manera colectiva en otros países de AL, por personas de distintos ámbitos relacionados a la salud (académico, gubernamental y no gubernamental y de la sociedad civil). En el medio entre ambas propuestas, existen modelos mixtos con características particulares, según las circunstancias de cada país. Si bien ambas propuestas utilizan el término “universal”; CUS se refiere a universalidad en la cobertura poblacional, y SUS se refiere a universalidad en la cobertura poblacional y de servicios (Laurell, 2016).

La CUS es propuesta en el contexto de la reducción del tamaño del Estado en América Latina y el desfinanciamiento de la salud pública, con una concepción de salud como un “bien privado” y por ende, de responsabilidad de los propios individuos (Laurell A.C., 2016) por lo que si bien la CUS enuncia entre sus objetivos el acceso universal a la salud (OPS, 2014), tiene una fuerte orientación mercantilizadora y privatizadora de la salud, pues propone la lógica del aseguramiento de la población, la cual accedería a paquetes de servicios, según su capacidad económica (los servicios excluidos son pagados por el paciente), los cuales serían brindados por servicios públicos, privados o mixtos. El Estado pasa más bien a regular que a brindar servicios y para la población vulnerable y pobre, se piensa en paquetes básicos de servicios que estarían disponibles y que irían aumentando en cuanto a cobertura, de manera progresiva. De esta manera, la prestación de servicios se organiza en la CUS centrándose en el aseguramiento y la definición de costes de paquetes de servicios, la competencia y el subsidio público para respaldar el mercado de la salud.

El SUS se piensa como alternativa a la CUS, pues concibe a la salud no como un bien privado, sino colectivo; no como de responsabilidad de cada persona, sino como derecho humano y social que debe ser garantizado por el Estado. En este sentido, el SUS propone un sistema público, único, solidario y redistributivo (Laurell, 2016). La población, cuando está enferma, debe acceder a todos los tratamientos que necesita, en el momento que necesita, pero además debe mantenerse sana. Es aquí donde los modelos divergen, ya que el SUS concibe a la salud como un proceso dinámico, histórico y social. Si bien la CUS habla de la necesidad de la articulación intersectorial y la promoción de los programas de protección social para abordar la determinación social que tiene la enfermedad, tiene contradicciones, pues el sistema público es utilizado para transferir subsidios regresivos al sector privado (Laurell A.C., 2016).

La Pandemia de COVID 19 nos está demostrando que se necesita tener un sistema de salud fuerte y honrado, capaz de dar respuestas universales, rápidas e integrales. Debemos construir un sistema de salud que sea capaz de responder cabal y oportunamente a las urgencias, emergencias, enfermedades graves y complejas; pero que al mismo tiempo sea capaz de rehabilitar, prevenir y promover la salud en los territorios sociales.

Debemos construir urgentemente un sistema de salud público, universal, solidario. El enfoque solidario justifica que los sistemas universales de protecciones sociales deban apoyarse en justicia tributaria. Todo lo que exista en el sistema debe estar disponible para toda la población, según las necesidades de cada persona. Este sistema debe estar integrado a un marco más amplio de protección social universal. Así, a la vez que se amplía la cobertura de población y servicios, se aborda a la determinación social de la salud.

Por todo ello, la reforma del sector salud debe pasar de la lógica centrada en la atención de la enfermedad (aunque obviamente deba dar respuesta a ello) a la lógica de cuidados integrales de la salud; debe contemplar un aumento sustantivo en la inversión en protección social y salud con fondos fiscales, disminuyendo de esta manera el gasto de bolsillo; debe avanzar en el aumento de infraestructura pública en salud basada en un enfoque territorial, con la estrategia de Atención Primaria de Salud como eje vertebrador de todo el sistema y no solamente como sinónimo del primer nivel de atención. Con estas ideas generales se pretende brindar elementos para un debate que necesariamente debe darse en Paraguay, pues las cifras de enfermedad y muerte, de dolor y sufrimiento pueden revertirse, en la medida que se den cambios que favorezcan a toda la población